1-AMAÇ: Hastanemiz Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite standartlarına uygun olarak Kalite Yönetim Birimini oluşturmuş ve çalışmalarını Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmet Kalite Standartları (SKS) çerçevesinde sürdürmesini sağlamaktır.

2-KAPSAM: Tüm hastane birimlerini kapsamaktadır.

3-KISALTMALAR:

SKS: Sağlıkta Kalite Standartları

TÜR-GÖS: Türkiye Sağlıkta Kalite Göstergeleri

4-TANIMLAR:

Doküman: Bilginin yer aldığı ortamdır.

Prosedür: Bir faaliyetin amacını ve kapsamını tanımlar. Prosedürde ne gerçekleştirilecek? Neden gerçekleştirilecek? Nerede kontrol edilecek? Kim faaliyet/kontrolden sorumludur? Nasıl gerçekleşecek /kontrol edilecek? Ne zaman gerçekleşecek /kontrol edilecek sorularının cevabı yer alır. Birimler iş akış şemalarını ve işleyiş adımlarını prosedürlerinde belirtirler. Prosedürler kalite birimi tarafından intra net ortamda yayınlanır.

Talimat: Yapılan işle ilgili uygulamaların anlatıldığı dokümandır. Kontrollü doküman olup kalite birimi tarafından intra net ortamda yayınlanır.

Form: İstenilen veri veya bilgilerin yazılması, doldurulması için hazırlanmış dokümandır.

Yayın Tarihi: Dokümanın yürürlüğe girdiği tarihi ifade eder.

Revizyon Tarihi: Dokümanın en son güncellendiği tarihi ifade eder.

Revizyon No: Dokümanın kaç kez güncellendiğini ifade eder.

Uygunsuzluk: Hizmet kalite Standartlarının öngördüğü bir şartın yerine getirilmemiş olmasıdır

Düzeltici Faaliyet: Saptanan bir uygunsuzluğun sebebini veya diğer istenmeyen durumu yok etmek için yapılan faaliyettir. DÖF tespit edildiğinde DÖF formu doldurularak kalite Birimine başvurulur. DÖF' le ilgili işlemler Düzeltici Önleyici Faaliyet Prosedürüne göre yapılır.

Önleyici Faaliyet: Önleyici faaliyetler sistematik olarak iyileştirme çalışmalarında uygulanır. ÖF tespit edildiğinde DÖF formu doldurularak kalite Birimine başvurulur. ÖF'le ilgili işlemler Düzeltici Önleyici Faaliyet Prosedürüne göre yapılır.

5-SORUMLULAR:

Başhekim 

Müdür

Kalite Yönetim Direktörü

Kalite Bölüm Sorumluları

6-UYGULAMA:

· Bölüm Hedeflerinin Yönetimi

· Öz Değerlendirmelerin Yönetimi

· Hasta ve Çalışan Anket Uygulamaları ile hasta ve hasta yakını / çalışan görüş ve önerilerinin takibi ve değerlendirilmesi

· Yazılı Düzenlemelerin Yönetimi

· Komite / Ekiplerin düzenlenmesi ve işleyişi

· Gösterge Kartlarının Yönetimi

· İletişim

6-1-Bölüm Hedeflerinin Yönetimi

1. Bölüm Kalite Sorumluları, kalite yönetim direktörü teklifi ile üst yönetim tarafından belirlenir.
2. Hedefler; üst yönetim, bölüm yöneticileri ve bölüm kalite sorumlularının katıldığı hedef belirleme toplantısı ile belirlenir.
3. Hedef belirleme toplantısı; her yılın aralık-ocak aylarında yapılır.
4. Hedefler, altı ayda bir analiz edilir. Bölüm hedeflerine ilişkin analizler, sorumlular tarafından yapılır.
5. Analiz sonuçları; üst yönetim, bölüm yöneticileri ve bölüm kalite sorumlularının katıldığı hedef değerlendirme toplantısında değerlendirilir.Yapılan değerlendirme sonucunda; gerekiyorsa düzeltici önleyici faaliyetler düzenlenir.

6-2- Öz Değerlendirme Yöntemi

1. Yılda en az bir defa öz değerlendirme yapılır.
   • Öz değerlendirme tüm SKS bölümlerini kapsar.
   • Öz değerlendirme planı hazırlanır.
   • Öz değerlendirme takvimi hazırlanır.
   • Öz değerlendirme ile ilgili ekip/ekipler belirlenir ve öz değerlendirme öncesi bilgilendirme toplantısı yapılır.
   • Öz değerlendirme takvimi hakkında bölümler önceden bilgilendirilir.
2. Öz değerlendirme sonucunda tespit edilen uygunsuzluklar kalite yönetim birimi tarafından üst yönetime rapor edilir.

Rapor sonucu gerekli durumlarda düzeltici önleyici faaliyet başlatılır. Faaliyet sonuçları kontrol edilir

6-3-Hasta ve Çalışan Anket Uygulamaları ile hasta ve hasta yakını / çalışan görüş ve önerilerinin takibi ve değerlendirilmesi

1. Anket Uygulamaları: Anket yapılma zamanı ve anket yapılacak kişi sayısı aşağıdaki tabloya göre düzenlenir.

• Hastalara uygulanan anketler mümkünse hastaya verilmez ve görevli personel tarafından yüz yüze görüşme şeklinde yapılır. (Sorular personel tarafından okunur ve hastanın verdiği cevaplar forma işlenir). Sorular anlaşılmadığı takdirde anketi uygulayan personel, soruyu örnekler vererek açabilir.
• Anketör ankete başlamadan önce kendini tanıtır ve hastayı yönlendirecek davranışlardan kaçınır.
  • Anketör, anketin önemini anlatarak, gizlilik konusunda güvence verir.
  • Anketör, cevaplayıcının anlamadığı noktaları açıklar.
  • Anketör, soruların cevaplanma süresi üzerinde kontrollü olur.
  • Anketör, boş bırakılmış soru bulunmamasına dikkat eder.
  • Kalite Yönetim birimi, anket sonuçlarının taraflı olmamasına dikkat eder.
• Anket Uygulanamayacak Kişiler:
  • 16 yaşından küçükler (yakınlarına uygulanır)
  • Terminal dönemdeki hastalar
  • Cevaplamak istemeyenler
  • Psikiyatri hastaları
  • Diyaliz hastaları
• Yapılan işlemler (uygulanan anket yöntemi, kararlar, tutanaklar ve raporlar) Hastane Yöneticisi  tarafından onaylanarak kayıt altına alınır. Hesaplanan memnuniyet anketi katsayıları başhekim, hastane yöneticisi, hasta bakım hizmetleri müdürü ile kalite yönetim direktörü tarafından tutanakla tespit edilir.
• Her ay memnuniyet katsayısı hesaplanarak „Kurumsal Kalite Sistemi‟ne girilir.

6.3.2. Hasta ve Hasta Yakını / Çalışan Görüş ve Önerilerinin Takibi ve Değerlendirilmesi:

Hastanemizde hasta ve hasta yakınlarının görüşleri:

• Görüş, öneri ve anket kutuları
• Hastanemizin internet sayfası üzerinden alınır.

  Her ayın ilk haftası görüş, öneri ve anket kutuları Kalite Yönetim Biriminden bir çalışan, Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürlüğü Birim sorumlusu ve Kalite Yönetim Direktörü tarafından  tutanakla açılır. Hastane Yöneticisi tarafından internet sayfası kontrol edilerek içindeki görüş ve öneriler alınır. Alınan öneriler tutanakla kayıt altına alınarak kalite birimine ulaştırılır.

  Çalışan görüşleri için;

• Görüş, öneri ve anket kutuları,
• Hastanemizin internet sayfası üzerinden alınır.

Her ayın ilk haftası görüş, öneri ve anket kutuları Kalite Yönetim Biriminden bir çalışan, Sağlık Bakım Hizmetleri  Müdürlüğü  Birim  sorumlusu  ve  Kalite  Yönetim  Direktörü  tarafından    tutanakla açılır

6-4-Yazılı Düzenlemelerin Yönetimi:

6-4-1-Dokümanların Hazırlanması: Kalite yönetim birimi ve bölüm kalite sorumluları ile birlikte SKS‟ nin tüm standartları incelenir ve hangi standart için hangi dokümanın hazırlanması gerektiğine karar verilir. Dokümanlar; ilgili bölüm / komite / ekipte çalışanlar tarafından birlikte hazırlanır. İlgili doküman kodlaması kalite yönetim birimi tarafındanyapılır.

6-4-2-Yayınlanacak Dokümanların Kontrolü ve Onayı: Dokümanlar kalite yönetim direktörü kontrolü, üst yönetim onayı ile yayınlanır. Üst yönetim onayı olmayan dokümanlar uygulanmayaalınmaz.

6-4-3-Dokümanların Asılma Kuralları: Personel birimi ve sendikalar tarafından yapılacak duyurular, bu birimlere ait olan panolara asılır ve bu birimler tarafından takipedilir.

Kalite birimi; Sağlık Bakanlığı duyuruları, kongre duyuruları, hasta bilgilendirme dokümanlarını takip  eder. Asılacak dokümanlar, kalite yönetim direktörünün onayı alındıktan sonra pano listesine bakılarak uygun yerlere asılır. Asılan doküman üzerinde „Asılması Uygundur‟ kaşesi, onaylayan imzası, asılma ve kaldırılma tarihleri yeralır.

Dokümanlar belirlenen alanlar dışına asılmaz.

Panoların kullanımında görüntü kirliliği oluşmamasına dikkat edilir.

6-5-Komite / Ekiplerin düzenlenmesi ve işleyişi:

SKS KAPSAMINDA KURULAN KOMİTE VE EKİPLER

6-6- Gösterge Kartlarının Yönetimi:

Bölüm Bazlı Göstergeler

• DÖF Sonuçlandırma Oranı
• Eksiksiz Doldurulan Mavi Kod Olay Formu Oranı

• Eksiksiz Doldurulan Beyaz Kod Olay Formu Oranı
• Eksiksiz Doldurulan Pembe Kod Olay Formu Oranı
  • Mavi Kodda Olay Yerine Ortalama Ulaşma Süresi
• Personelin Eğitimlere Katılma Oranı
• Planlanan Eğitimlerin Gerçekleştirilme Oranı
• Hasta Memnuniyet Oranı
• Çalışan Memnuniyet Oranı
• Çalışanlara Yönelik Şiddet Olay Sayısı
  • Kan ve Vücut Sıvılarına Maruz Kalma Oranı
• Kesici/Delici Alet Yaralanma Oranı
• Personel Devir Hızı
• Mesleki Eğitimine Uygun Bölümde Çalışmayan Personel Oranı
• Çalışanlara Yönelik Sağlık Taramalarının Tamamlanma Oranı
  • Hemşire Bölüm Değiştirme Oranı
  • Düşen Hasta Oranı
• İlaç Hatalarının Gerçekleşme Sayısı
• El Hijyeni Uyumu
• Tekrarlayan Çekim Sayısı
• Acil Servise Yeniden Başvuru Oranı
• Acil Serviste Ortalama Müşahede Süresi
  • Hasta Sevk Oranı
• İç Kalite Kontrol Çalışmalarında Uygunsuzluk Sayısı
• Dış Kalite Kontrol Çalışmalarında Uygunsuzluk Sayısı
• Zamanında Verilmeyen Sonuç Oranı
  • Klinik Laboratuvar Testlerinde Reddedilen Numune Oranı

• Kaybolan Numune Oranı
• HBYS‟nin Devre Dışı Kaldığı Süre
• Teknik Birimin HBYS Arızalarına Ortalama Müdahale Süresi  Oranı

6.6.2 Gösterge Kartlarının Takibi:

Gösterge kartları hazırlanır. Gösterge kartına göre takip yapılır. Kalite yönetim birimi, birim kalite sorumlusu işbirliği ile hastane otomasyon sisteminden veya yazılı kayıtlardan veri alır. Gösterge kartları ile ilgili dönemsel analizler gösterge kartına göre 1-3-6 ayda bir ya da yıllık yapılır. Bildirimi zorunlu olanlar her 3 ayda bir KKS (Kurumsal Kalite Sistemi) içerisindeki TÜR-GÖS (Türkiye Sağlıkta Kalite Göstergeleri) ‘e giriş yapılır. Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetbaşlatılır.

6-7-İLETİŞİM:

Çalışanlar, toplantı ve duyurular konusunda “intranet kişisel kullanıcı ekranları” aracılığıyla bilgilendirilir.

Eğitim bilgilendirmeleri ise, personelin intranet ortamındaki kişisel ekranlarına gönderilir.     Eğitim tarihinden en az 2 gün önce eğitim duyuru formu çalışanlara imzalatılarak haber verilir.